Première demande
d'Allocation Personnalisée d'Autonomie (A.P.A.)
à domicile


pour personne de soixante ans ou plus


Si vous rencontrez une difficulté en renseignant le formulaire, n'hésitez pas à faire appel au 05 56 99 66 99
Appel gratuit depuis un poste fixe du lundi au vendredi de 9h00 à 17h30 (17h00 le vendredi)

Cette demande concerne-t-elle aussi le conjoint* ?   

Renseignements administratifs  Renseignements concernant les revenus et le patrimoine  
Coordonnées de la personne référente pour la visite d'évaluation  Engagement sur l'honneur  Haut de page

Renseignements administratifs concernant le(s) demandeur(s)
Les intitulés suivis d'une étoile (*) doivent être obligatoirement remplis. S'ils ne sont pas remplis, leur libellé apparaîtra en rouge

Etat-civil et activité actuelle du ou des demandeur(s)
  Le demandeur Le conjoint, le concubin ou la personne avec laquelle a été conclu un Pacte Civil de Solidarité (PACS)
   
Nationalité* :
 
 
 
 
 
 

(Si vous ne connaissez pas votre canton ...)
En activité* ?      
En retraite* ?      

Adresses
Du demandeur
Type de résidence du demandeur* :      

Du conjoint
   
Type de résidence du conjoint (si différent de celui du demandeur) :        

Protection juridique éventuelle du demandeur
Mentionner si le demandeur fait l'objet d'une mesure de :              

Si le demandeur bénéficie d'une mesure de protection juridique, indiquez le nom et l'adresse du tuteur ou de l'association chargée de la gestion des biens :

Protection juridique éventuelle du conjoint
Mentionner si le conjoint fait l'objet d'une mesure de :               

Si le conjoint du demandeur bénéficie d'une mesure de protection juridique, indiquez le nom et l'adresse du tuteur ou de l'association chargée de la gestion des biens :

Renseignements administratifs  Renseignements concernant les revenus et le patrimoine  
Coordonnées de la personne référente pour la visite d'évaluation  Engagement sur l'honneur  Haut de page

Renseignements concernant les revenus et le patrimoine du demandeur - Déclaration sur l'honneur
Les intitulés suivis d'une étoile (*) doivent être obligatoirement remplis. S'ils ne sont pas remplis, leur libellé apparaîtra en rouge
Revenus et patrimoine
Quelle(s) allocation(s) perçoit déjà le demandeur ? Le demandeur Le conjoint, le concubin ou la personne avec laquelle a été conclu un Pacte Civil de Solidarité
A ne renseigner que si la demande concerne aussi le conjoint
L'allocation compensatrice pour tierce personne* :   
  
La prestation de compensation du handicap* :   
  
L'aide ménagère au titre de l'aide sociale départementale* :   
  
L'aide ménagère versée par les caisses de retraites* :   
  
A ce titre, percevez-vous la
Majoration pour aide constante Tierce Personne* ?
  
  

Attention : la prestation de compensation du handicap, la prestation d'aide ménagère à domicile, l'allocation compensatrice pour tierce personne et la majoration pour aide constante d'une tierce personne ne sont pas cumulables.

Patrimoine dormant    
Les biens immobiliers et mobiliers ainsi que les capitaux ni placés ni exploités, ni productifs de revenus.
Pour les biens immobiliers : préciser la nature de ceux-ci, leur adresse et la valeur locative indiquée par le dernier relevé de taxe foncière sur les propriétés bâties et non bâties
Informations sur le médecin traitant


Souhaitez-vous que votre médecin assiste à votre entretien d'évaluation ?    

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Coordonnées de la personne référente à contacter pour la visite d'évaluation à domicile
Les intitulés suivis d'une étoile (*) doivent être obligatoirement remplis. S'ils ne sont pas remplis, leur libellé apparaîtra en rouge
Coordonnées de la personne référente
Souhaitez-vous être présent(e) lors de la visite à domicile ?   

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Engagement sur l'exactitude des informations fournies
Les intitulés suivis d'une étoile (*) doivent être obligatoirement remplis
Déclaration sur l'honneur

Sans préjudice des actions en recouvrement des sommes indûment versées, le fait d'avoir frauduleusement perçu l'Allocation Personnalisée d'Autonomie est puni des peines prévues par les articles 313-1 à 313-3 du code pénal :
  • un emprisonnement de 5 à 7 ans en cas de circonstances aggravantes
  • une amende de 381 122,54 à 762 245,90 euros en cas de circonstances aggravantes
  
Agissant* :
 

Certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans le cadre de la demande d'Allocation Personnalisée d'Autonomie.

Autorise le Président du Conseil Départemental à solliciter auprès des administrations compétentes tout élément permettant de vérifier les déclarations des intéressés (article L232-16 de la loi N°2001-647 du 20 juillet 2001).

Autorise le Département de la Gironde à informer les caisses de retraite du rejet de la demande d'Allocation Personnalisée d'Autonomie.

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Démarche à suivre


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Vous devrez imprimer ce document et vous pourrez le sauvegarder sur votre ordinateur
Vous devrez imprimer puis remplir les documents suivants : "Dispositions particulières du calcul des ressources" du demandeur et plan d'accès à son domicile
Vous devrez enfin envoyer ce document accompagné des pièces justificatives l'adresse suivante :
Département de la Gironde
Service des Actions pour l'Autonomie
1 Esplanade Charles de Gaulle
CS 71223
33074 Bordeaux cedex